Kalinčiakova 31 831 04 Bratislava
Pon-Pia: 08:00-16:00 Sob-Ned: Zatvorené
Boli ste v minulosti chorý alebo sa liečite/liečili sa na niektoré z uvedených ochorení:
Astma/senná nádcha? ÁnoNieNeviem
Problémy s dutinami, dýchaním (sekrét z nosa)? ÁnoNieNeviem
Vysoký/nízky krvný tlak? ÁnoNieNeviem
Vrodené srdcové vady? ÁnoNieNeviem
Iné srdcové vady? ÁnoNieNeviem
Cievne ochorenie? ÁnoNieNeviem
Reumatická horúčka? ÁnoNieNeviem
Ochorenie štítnej žľazy? ÁnoNieNeviem
Ochorenie krvi? ÁnoNieNeviem
Zvýšená tvorba modrín? ÁnoNieNeviem
Krvácanie dlho po ošetrení? ÁnoNieNeviem
Žltačka? ÁnoNieNeviem
Ak žltačka áno, uveďte ktorá ABC
Ochorenie obličiek? ÁnoNieNeviem
Máte PACEMAKER (srdcový stimulátor)? ÁnoNieNeviem
Pálenie pri močení? ÁnoNieNeviem
Zápaly močových ciest? ÁnoNieNeviem
Cukrovka? ÁnoNieNeviem
Epileptické záchvaty? ÁnoNieNeviem
Psychiatrická diagnóza( autizmus, hyperaktivita a pod.)? ÁnoNieNeviem
Onkologické ochorenie? ÁnoNieNeviem
HIV pozitívne? ÁnoNieNeviem
Užívate v súčasnosti lieky? ÁnoNieNeviem
Boli ste niekedy hospitalizovaný? ÁnoNieNeviem
Boli ste operovaný? ÁnoNieNeviem
Alergie alebo reakcie na lieky
Ste alergický na penicilín, acylpyrín, prípadne analgetiká? ÁnoNieNeviem
Máte alergiu na iné lieky ÁnoNieNeviem
Máte alergiu na prach, peľ, materiál, jedlo? ÁnoNieNeviem
Mali ste niekedy reakciu na sedatíva, lokálnu anestéziu? ÁnoNieNeviem
Trpíte / liečite sa na nejakú vyššie neuvedenú chorobu? ÁnoNieNeviem
Zubná história
Boli ste na ošetrení u zubného lekára? ÁnoNieNeviem
Pukanie, skákanie sánky pri otváraní úst? ÁnoNieNeviem
Problémy s čeľustnými dutinami? ÁnoNieNeviem
Zranenie tváre? ÁnoNieNeviem
Zranenie čeľusti? ÁnoNieNeviem
Chirurgický stomatologický zákrok? ÁnoNieNeviem
Citlivosť zubov a studené, teplé, sladké? ÁnoNieNeviem
Parodontologická liečba? ÁnoNieNeviem
Škrípanie alebo zatínanie zubov? ÁnoNieNeviem
Nosenie strojčeka (denný alebo nočný)? ÁnoNieNeviem
Zubná hygiena
Akú zubnú kefku používate? KlasickúElektrickúSonickú
Ak používate klasickú tak akú? MäkkáStrednáTvrdá
Používate medzizubné pomôcky(dentálna niť, medzizubná kefka)? ÁnoNieNeviem
Iné
Ste tehotná? ÁnoNieNeviem
Ste fajčiar ÁnoNieNeviem
Mali ste niekedy problémy so zubami (odlomené zo zuba, narazenie do brady, a pod.? ) ÁnoNieNeviem
Vyskytujú sa vo Vašej rodine nejaké zubné anomálie (chýbajúce alebo nadpočetné zuby a pod.) ÁnoNieNeviem
Iné čo považujete za nevyhnutné uviesť v súvislosti so zdravotným stavom dieťaťa ÁnoNieNeviem
Súhlasím s GDPR a so spracovaním osobných údajov.
Týmto čestne prehlasujem, že vyplnené údaje sú správne.