Boli ste v minulosti chorý alebo sa liečite/liečili sa na niektoré z uvedených ochorení:

Astma/senná nádcha? ÁnoNieNeviem

Problémy s dutinami, dýchaním (sekrét z nosa)? ÁnoNieNeviem

Vysoký/nízky krvný tlak? ÁnoNieNeviem

Vrodené srdcové vady? ÁnoNieNeviem

Iné srdcové vady? ÁnoNieNeviem

Cievne ochorenie? ÁnoNieNeviem

Reumatická horúčka? ÁnoNieNeviem

Ochorenie štítnej žľazy? ÁnoNieNeviem

Ochorenie krvi? ÁnoNieNeviem

Zvýšená tvorba modrín? ÁnoNieNeviem

Krvácanie dlho po ošetrení? ÁnoNieNeviem

Žltačka? ÁnoNieNeviem

Ochorenie obličiek? ÁnoNieNeviem

Máte PACEMAKER (srdcový stimulátor)? ÁnoNieNeviem

Pálenie pri močení? ÁnoNieNeviem

Zápaly močových ciest? ÁnoNieNeviem

Cukrovka? ÁnoNieNeviem

Epileptické záchvaty? ÁnoNieNeviem

Psychiatrická diagnóza( autizmus, hyperaktivita a pod.)? ÁnoNieNeviem

Onkologické ochorenie? ÁnoNieNeviem

HIV pozitívne? ÁnoNieNeviem

Užívate v súčasnosti lieky? ÁnoNieNeviem

Boli ste niekedy hospitalizovaný? ÁnoNieNeviem

Boli ste operovaný? ÁnoNieNeviem

Ste alergický na penicilín, acylpyrín, prípadne analgetiká? ÁnoNieNeviem

Máte alergiu na iné lieky ÁnoNieNeviem

Máte alergiu na prach, peľ, materiál, jedlo? ÁnoNieNeviem

Mali ste niekedy reakciu na sedatíva, lokálnu anestéziu? ÁnoNieNeviem

Trpíte / liečite sa na nejakú vyššie neuvedenú chorobu? ÁnoNieNeviem

Boli ste na ošetrení u zubného lekára? ÁnoNieNeviem

Pukanie, skákanie sánky pri otváraní úst? ÁnoNieNeviem

Problémy s čeľustnými dutinami? ÁnoNieNeviem

Zranenie tváre? ÁnoNieNeviem

Zranenie čeľusti? ÁnoNieNeviem

Chirurgický stomatologický zákrok? ÁnoNieNeviem

Citlivosť zubov a studené, teplé, sladké? ÁnoNieNeviem

Parodontologická liečba? ÁnoNieNeviem

Škrípanie alebo zatínanie zubov? ÁnoNieNeviem

Nosenie strojčeka (denný alebo nočný)? ÁnoNieNeviem

Akú zubnú kefku používate? KlasickúElektrickúSonickú

Ak používate klasickú tak akú? MäkkáStrednáTvrdá

Používate medzizubné pomôcky(dentálna niť, medzizubná kefka)? ÁnoNieNeviem

Ste tehotná? ÁnoNieNeviem

Ste fajčiar ÁnoNieNeviem

Mali ste niekedy problémy so zubami (odlomené zo zuba, narazenie do brady, a pod.? ) ÁnoNieNeviem

Vyskytujú sa vo Vašej rodine nejaké zubné anomálie (chýbajúce alebo nadpočetné zuby a pod.) ÁnoNieNeviem

Iné čo považujete za nevyhnutné uviesť v súvislosti so zdravotným stavom dieťaťa ÁnoNieNeviem